Datum: bitte wählen Sieab sofortab 01.01.2013

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Hiermit ermächtige ich die INTER Krankenversicherung aG widerruflich, die Beiträge zu Lasten meines Kontos mittels Lastschrift abzubuchen.

Soll der Versicherungsnehmer im Rahmen dieses Abschlusses mitversichert sein?
   ja    nein   

Ich bin damit einverstanden, dass die Unternehmen der INTER Versicherungen, Erzbergerstr. 9-15, 68165 Mannheim, mir telefonisch oder per Email interessante Angebote unterbreiten. Dieses Einverständnis kann ich jederzeit widerrufen.

Einverständnis:

Für den Fall, dass Sie Ihren Abschluss gemeinsam mit Ihrem Vermittler tätigen, kann hier seine entsprechende INTER-Vermittlernummer eingetragen werden.

Vermittlernummer:

E-Mail des Vermittlers:

zusätzliche Vermittlernummer: